Hirnstamminfarkt



Diesen sehr interessanten Bericht habe ich im www er"google"t, weiß aber leider nicht mehr wo. Daher sei mir bitte verziehen, dass ich nicht auf die Seite verweisen kann, ich habe aber den Verfasser am Ende angeführt ...

Der Hirnstamm besteht aus mehreren Strukturen: Medulla oblongata (verlängertes Rückenmark), Pons (Brücke) und Mesencephalon (Mittelhirn). Alle Strukturen sind dadurch gekennzeichnet, dass auf engem Raum zahlreiche auf- und absteigende Bahnsysteme des Großhirns und Kleinhirns hier verlaufen. Darüber hinaus bestehen zahlreiche Kerngebiete von Hirnnerven und wichtige Netzwerke für die Steuerung der Blickmotorik, der Atmung, des Schluckens und z.B. der Bewußtseinslage. Insbesondere ein ausgeprägter Hirnstamminfarkt ist somit als potentiell lebensbedrohlich einzustufen.

Die Gefäßversorgung des Hirnstammes erfolgt durch die beiden Vertebralarterien (Arteria vertebralis), die sich im Übergangsbereich zwischen der Medulla oblongata und der Pons zur Arteria basilaris vereinigen. Von den beiden Vertebralarterien und der Arteria basilaris wird durch drei beidseitig angelegte Arterien auch das Kleinhirn durchblutet. An der Gefäßversorgung des Hirnstammes in den beschriebenen Bereichen Mittelhirn, Brücke und Medulla oblongata sind sehr viele kleinere Blutgefäße beteiligt, so dass bei Befall einzelner Arterien sehr umschriebene Defekte entstehen können. 

Nach größeren Studien kommt es in 43 % der Hirnstamminfarkte zu einem Verschluß größerer Arterien, bei weiteren 18 % zu einem Verschluß kleinerer Arterien. Ursache ist die Arteriosklerose (Arterienverkalkung), die zur Verminderung oder zum Stillstand des Blutflusses in der davon abhängigen Hirnstammregion führt. Bei ausgedehnter Arteriosklerose der Arteria basilaris kann das sehr schwere Krankheitsbild der Basilaristhrombose entstehen, was zu einem sehr ausgedehnten Hirnstamminfarkt führen kann. Wenn ein so schweres Krankheitsbild überlebt wird, resultieren meist schwere Krankheitsbilder wie z.B. das Locked-in-Syndrom. Andererseits haben Verschlüsse kleinerer Arterien mit umschriebenen Defekten im Hirnstamm oft eine günstige Prognose.

Neben der Hirn-Arteriosklerose kann in 19 % der Fälle ein Hirnstamminfarkt kardioembolisch entstehen. Unterschiedliche Herzerkrankungen führen dazu, dass Blutgerinnsel über die Vertebralarterien in die Arteria basilaris und die davon abgehenden kleineren Gefäße abgeschwemmt werden. Weitere 20 % der Fälle sind arterioarterielle Embolien; hierbei entstehen durch Arteriosklerose an anderer Stelle Embolien, die ebenfalls zu einem Verschluß von Hirnstammarterien führen können.

Als besonders ausgeprägte Form des Hirnstamminfarktes wurde die Basilaristhrombose erwähnt. Hier kommt es beidseitig zu ausgedehnten Durchblutungsstörungen des Hirnstamms mit der Folge einer Tetraparese (Lähmung aller Extremitäten und des Rumpfes), schweren Sensibilitätsstörungen im gesamten Körper, schwersten Schluckstörungen mit hochgradiger Gefährdung durch eine Aspirationspneumonie, Störungen der Atmung bis hin zur Beatmungspflicht. Stets bestehen bei der Basilaristhrombose auch ausgeprägte Störungen des Bewußtseins. Zu Beginn zeigt sich noch eine Somnolenz (Müdigkeit), im Rahmen der Krankheitsentwicklung kommt es jedoch bald zu Sopor (schwere Bewußtseinstrübung) und Koma. Störungen der Pupillen und Beeinträchtigungen von Hirnstammreflexen gehen häufig dem tödlichen Ausgang voraus. Erst nach Tagen des schweren Krankheitsverlaufes wird erkennbar, ob dieser Krankheitszustand überlebt werden kann. Die schwerste Form des Hirnstamminfarktes, das Locked-in-Syndrom, geht mit der absoluten Reglosigkeit des Rumpfes und der Extremitäten und auch des Kopfes und der mimischen Muskulatur einher. Willkürlich sind lediglich vertikale Augenbewegungen möglich. Nur vom erfahrenen Neurologen können solche Krankheitszustände z.B. von einem Wachkoma bei ausgeprägter Großhirnschädigung unterschieden werden. Im Unterschied zu Wachkoma-Patienten sind Patienten im Locked-in-Syndrom prinzipiell durchaus im Stande komplexe Zusammenhänge zu verstehen und darauf in irgendeiner Form zu reagieren. 

Unter den umschriebenen Hirnstamminfarkten ist der Hirninfarkt im Bereich der dorsolateralen Medulla oblongata (Wallenberg-Syndrom) am häufigsten. Plötzlich oder durch stufenweise Verschlechterung innerhalb von 1-2 Tagen kommt es zum Auftreten einer Ataxie (Störung der Bewegungsabläufe), Gefühlsstörungen, Schluckstörungen, Schwindel verbunden mit Übelkeit und Erbrechen sowie in etwa der Hälfte der Fälle zu einer Dysarthrie (Störung der Sprechmotorik). Bei der Untersuchung fällt auf der Gegenseite der Schädigung eine herabgesetzte Schmerzempfindung auf, gleichseitig zur Schädigung ein herabhängendes Augenlid mit Verengung der Pupille (Horner-Syndrom), dazu eine herabgesetzte Schmerzempfindung im Gesicht. Häufig bestehen Gangataxie und Extremitätenataxie, Nystagmus, Schluckstörung und eine Facialisparese. Dem Wallenberg-Syndrom liegt zumeist ein Verschluß der Arteria vertebralis zugrunde, überwiegend durch eine Thrombose auf dem Boden einer Arteriosklerose. Gleichgewichtsstörungen, Sehstörungen und auch die Schluckstörung sind bei gezieltem therapeutischen Vorgehen gut rückbildungsfähig. 

In der Akutphase der Erkrankung ist bei Patienten mit Hirnstamminfarkt die weitere Entwicklung noch nicht sicher abzuschätzen. Im Bereich des Hirnstammes ist die Aussagekraft der Computertomographie häufig beschränkt, so dass eine Kernspintomographie (MRT = Magnetresonanztomographie) zu fordern ist. Diese Methode wird häufig durch eine spezielle Form der Gefäßdarstellung, der MR-Angiographie ergänzt. Dadurch sind Aussagen über Gefäßmißbildungen, abnorme Gefäßverläufe, Thrombosierungen, Dissekate und Gefäßverschlüsse möglich. Ergänzt wird die Gefäßdiagnostik durch die Dopplersonographie und Duplexsonographie der hirnzuführenden Arterien insbesondere des hinteren Stromkreislaufes. Bei Hirnstamminfarkt erfolgt routinemäßig auch die Untersuchung von evozierten Potentialen wie z.B. der akustisch evozierten Potentiale, um zu einer genaueren Lokalisation des Schadens zu kommen und ggf. um Verschlechterungen des Krankheitsbildes frühzeitig zu erkennen.

Patienten mit Schluckstörungen bedürfen der frühzeitigen Versorgung mit einer Magensonde, gegebenenfalls PEG (durch die Bauchdecke angelegte Magensonde). Bei Störungen der Atmung ist zumindest eine vorübergehende Beatmungstherapie, in schweren Fällen aber auch die Tracheotomie (Luftröhrenschnitt) und Langzeitbeatmung erforderlich. 

Frührehabilitation:

Patienten mit Hirnstamminfarkt sind entweder in Folge ihrer sehr ausgeprägten Symptome oder aber wegen der bestehenden Risiken des weiteren Krankheitsverlaufes in jedem Fall in einer qualifizierten Rehabilitationsklinik weiter zu versorgen. Für Patienten mit ausgedehnten Hirnstamminfarkten, die tracheotomiert werden mußten und teilweise beatmungspflichtig sind, können nur spezialisierte Zentren mit eigenen Intensivstationen und Beatmungsplätzen eine angemessene Versorgung sicherstellen. Bei bestehenden hochgradigen Lähmungserscheinungen, die häufig nur eine langsame Rückbildungstendenz zeigen sind auf den Einzelfall abgestimmte Lagerungsmaßnahmen durch erfahrene Pflegekräfte und Physiotherapeuten besonders wichtig, um Kontrakturen, Schmerzen und Dekubitalgeschwüre zu vermeiden. Trotz dieser schwersten Beeinträchtigungen wird eine frühestmögliche Mobilisierung in den Sitz angestrebt, was angesichts des fehlenden Haltungshintergrundes der Patienten mit mehreren Therapeuten geschehen muß.

Bei Patienten mit ausgeprägtem Hirnstamminfarkt liegt neben der schweren Tetraparese immer auch eine insuffiziente (schwache) Atmung und eine Schluckstörung (Dysphagie) vor. Im Unterschied zu der Dysphagie bei Patienten mit Mediainfarkt bestehen beim Hirnstamminfarkt oft zusätzliche schwere Beeinträchtigungen wie Sensibilitätsstörungen im Bereich des Kehlkopfes und das Unvermögen, Speichel wegzuschlucken. Die Gefahr einer Aspirationspneumonie (Lungenentzündung) muß als ausgesprochen hoch eingeschätzt werden. Die Hals-Nasen-Ohren-ärztliche Untersuchung, die meist von Neurologen durchgeführte Rhinolaryngoskopie und die vom Radiologen durchgeführte Videofluoroskopie können Umfang und Art der Störung genauer aufklären und den für die Behandlung zuständigen Pflegekräften und Logopäden Hinweise für eine zielführende Therapie geben. Dabei muß häufig über längere Zeit eine Ernährung über die Magensonde erfolgen. In jedem Fall ist das Anlegen einer PEG-Sonde abzuwägen.

Erste nach eindeutiger stabiler Befundbesserung und erneut durchgeführten Kontrolluntersuchungen kann die Entscheidung über die Entfernung der Trachealkanüle getroffen werden. Abhängig vom Einzelfall kann eine begrenzte oder vollständige normale Ernährung wieder erreicht werden.

Physiotherapeuten und Ergotherapeuten erarbeiten gemeinsam eine Verbesserung des Haltungshintergrundes. In vielen Fällen ist die Lähmung der Extremitäten unterschiedlich ausgeprägt, so dass nach längerem Training zumindest eine Hand für Alltagsaktivitäten eingesetzt werden kann. Bei langer Behandlungsdauer können auch Patienten mit ausgeprägten Lähmungserscheinungen die unterschiedlichen Möglichkeiten der Gangrehabilitation (Gangtrainer, Laufbandtraining) durchlaufen und eine begrenzte Selbsthilfefähigkeit erreichen. 

Beim Wallenberg-Syndrom als umschriebene Form des Hirnstamminfarktesbestehen gegenüber den eben beschriebenen schwersten Krankheitsverläufen sehr gute auch kurzfristige Erfolge in der Rehabilitation. Bestehende Gleichgewichtsstörungen und Ataxien lassen sich durch gezieltes Training, z.B. auf dem Balance-Master und durch konventionelle Physiotherapie bessern. Die Schluckstörungen sind therapeutisch häufig leichter angehbar; in Einzelfällen müssen bestimmte Manöver erlernt werden, um ein sicheres Schlucken zu ermöglichen. Auch bei älteren Patienten mit einem Hirnstamminfarkt im Sinne eines Wallenberg-Syndroms können gute Rehabilitationserfolge erzielt werden. In diesen Fällen ist regelhaft eine Rückkehr in das häusliche Umfeld bei erhaltener Selbständigkeit möglich.

Dr. med. Wolfgang Puschendorf
Chefarzt
Arzt für Neurologie und Psychiatrie